Учёт человеческого фактора в промышленной безопасности: от теории к практике управления рисками

Большинство аварий на опасных производственных объектах (ОПО) имеют в своей причинно-следственной цепи действия или бездействия людей. Но списать это на «неуважение к инструкции» или «человеческую ошибку» — значит упустить системные причины: неэргономичные интерфейсы, перегруженные регламенты, дефицит квалификации, усталость от сменности или культуру, поощряющую нарушения ради скорости. Учёт человеческого фактора (ХФ) — это не отдельная галочка в отчёте, а системная работа по проектированию процессов, среды и управления, в которой ошибка оператора становится маловероятной или необразует тяжёлых последствий.

Что такое человеческий фактор в контексте промышленной безопасности

Под человеческим фактором в промышленной безопасности понимают совокупность психологических, физиологических, эргономических и организационных характеристик людей, влияющих на их способность безопасно выполнять производственные функции. Это не синоним «ошибки оператора». Это понятие охватывает:

• Когнитивные ограничения: внимание, память, скорость принятия решений под стрессом.
• Физиологические факторы: усталость, вигилярность, сенсомоторные реакции, влияние микроклимата, шума, вибрации.
• Квалификацию и компетентность: знания, навыки, опыт, способность действовать в нестандартных ситуациях.
• Организационную среду: качество инструкций, удобство интерфейсов, нагрузка на персонал, система мотивации, безопасность сообщения об ошибках (just culture).
• Командное взаимодействие: коммуникация, передача смены, распределение ролей в ЧС.

Ключевой принцип: человек — не слабое звено, а единственный элемент системы, способный адаптироваться к непредвиденным ситуациям. Задача управления ХФ — создать условия, где эта адаптивность работает на безопасность, а не против неё.

Почему традиционный подход «вина оператора» не работает

Классификация причин аварий по типу «техническая неисправность — 30 %, человеческий фактор — 70 %» статистически верна, но управленчески бесполезна. Она смещает фокус с системных дефектов на отдельного исполнителя. Последствия такого подхода:

• Скрытие инцидентов и ближних аварий персоналом из страха наказания.
• Повторение одних и тех же сценариев на других участках и с другими людьми.
• Иллюзия решения проблемы через уволнение или переобучение «виновного».
• Упущение организационных корней: неадекватные сроки, дефицит ресурсов, противоречивые требования руководства.

Современные модели (HFACS, Swiss Cheese Model, STAMP/STPA) рассматривают ошибку человека как следствие латентных (скрытых) организационных недостатков. Ошибка оператора — это «последний кусочек сыра», через который проходит траектория аварии, когда все предыдущие барьеры (проектирование, обучение, надзор, культура) уже провалены.

Основные модели анализа человеческого фактора

Для практической работы на ОПО наиболее применимы три подхода. Их можно комбинировать в зависимости от задачи: расследование, аудит, проектирование нового процесса.

HFACS (Human Factors Analysis and Classification System)

Иерархическая модель из четырёх уровней, разработанная для авиации, адаптированная под нефтегаз, химию, атомную отрасль:

1. Небезопасные действия (уровень исполнителя): ошибки (нарушение процедуры, неверное решение) и нарушения (рутинные, исключительные, реклессивные).
2. Предусловия для небезопасных действий (уровень рабочего места): состояние персонала (усталость, стресс), эргономика, коммуникация, готовность к ЧС.
3. Небезопасное надзорство (уровень линейного управления): неадекватный контроль, планирование, неисправление известных проблем, нарушение регламентов самими руководителями.
4. Организационные воздействия (уровень топ-менеджмента): ресурсы, культура безопасности, политики найма/обучения, управление изменениями, нормативная база.

Практическая польза: при расследовании инцидента заполняете чек-лист по всем четырём уровням. Если остановились на первом — работаете с симптомом, а не причиной.

Модель «Сыр с дырами» (Swiss Cheese Model, Джеймз Ризон)

Визуализирует защиту в глубину. Каждый слой защиты (проектирование, процедуры, обучение, надзор, аварийная защита) имеет «дыры» — скрытые дефекты. Авария происходит, когда дыры совпадают по траектории. Управление ХФ — это постоянная работа по уменьшению размера и количества дыр на каждом слое, а не попытка убрать последнюю дыру у оператора.

STAMP/STPA (System-Theoretic Accident Model and Processes)

Смещает фокус с цепочки событий на систему контроля. Анализируются: неадекватные модели процесса у контролёров (операторы, АСУ ТП, руководители), небезопасные управляющие воздействия, отсутствие или задержка обратной связи. Эффективна на этапе проектирования новых технологий и АСУ ТП.

Ключевые области управления человеческим фактором на ОПО

Системная работа строится по пяти направлениям. Пропуск любого создаёт системную дыру.

1. Эргономика рабочего места и интерфейсов АСУ ТП/СКУД/СБ

Неудобные панели, мелкие шрифты на мониторах ДИС, нелогичная группировка аварийных сигналов, необходимость запоминать коды клапанов — всё это провоцирует ошибки при высокой когнитивной нагрузке.

• Проектирование ИМП (информационно-измерительных приборов) и SCADA-интерфейсов по стандартам ISA-101, IEC 62682, ГОСТ Р ИСО 11064.
• Цветовое кодирование: только красное — авария, жёлтое — предупреждение, зелёное — норма. Никаких «фирменных» палитр.
• Акустические сигналы: различаемые по тону и ритму для разных классов опасности, с возможностью квитирования, но не отключения.
• Физическая эргономика: высота пультов, обзорность, освещенность, микроклимат в пульте управления (ПУ) и локальных постах.

2. Управление усталостью и режимом труда/отдыха

Усталость снижает вигилярность, замедляет реакцию, ухудшает принятие решений. На непрерывных производствах (нефтепереработка, химия, металлургия) это системный риск.

• Сменные графики: предпочтение прямым ротациям (день — вечер — ночь — выходной) с ограничением ночных смен подряд (не более 2–3) и обязательным восстановлением после ночного блока (минимум 48 часов).
• Контроль переработок: жесткий лимит часов в сутки/неделю/месяц с учётом времени в пути и дежурств.
• Оценка риска усталости: методики вроде Fatigue Risk Index (HSE UK) или более простые чек-листы (сон за последние 24/48 часов, качество сна, время бодрствования).
• Организация контролируемого дремота (power nap) на смене: 15–20 минут в перерыве, если регламент и безопасность позволяют (не для операторов ПУ в режиме реального времени, но допустимо для дежурных лабораторий, патрулей).

3. Компетенции, обучение и тренировка нестандартных ситуаций

Формальное прохождение ПБ (проверки знаний) раз в год не формирует навык действия в ЧС. Нужна систематическая работа:

• Симуляторное обучение: регулярные сценарии аварийных режимов (пожар, разгерметизация, потеря питания, кибератака на АСУ ТП) на тренажёрах или в виртуальной реальности.
• Командные учения (Tabletop exercises): раз в квартал — разбор сценария с участием операторов ПУ, технологи, дежурных по ОПО, службы спасателей. Цель — отработать коммуникацию и передачу управления.
• Менторство и стажировка: структурированная передача неформального опыта («неписаных правил») от опытных операторов к новичкам, зафиксированная в карте компетенций.
• Оценка компетенций не тестом, а на практике: демонстрация действий на тренажёре или в полевых условиях с внесёнными отклонениями.

4. Процедурное обеспечение: качество, доступность, соответствие реальности

Инструкция, написанная юристом для проверки Ростехнадзором, но непонятная оператору в стрессе — источник ошибок.

• Пишите по принципу «один экран — одно действие». Критические процедуры (пуск, останов, ЧС) — в виде пошаговых чек-листов с контрольными точками (read-back, подтверждение исполнения).
• Визуализация: схемы трубопроводов (P&ID) на стенах ПУ, ламинатированные карточки ЧС на пульте, QR-коды на оборудовании со ссылкой на актуальную версию инструкции в ЭДО.
• Управление изменениями (MOC): любое изменение технологии, оборудования, персонала, ПО АСУ ТП запускает пересмотр затрагиваемых инструкций и переобучение до ввода в эксплуатацию.
• Периодический аудит процедур: сравнение «как написано» с «как делают на самом деле». Разница — сигнал для переработки инструкции или устранения организательного давления.

5. Культура безопасности и Just Culture (справедливая культура)

Без доверительной среды люди скрывают ошибки, ближние аварии, нарушения. Just Culture разделяет три типа поведения:

• Человеческая ошибка (неумышленное действие): утечка внимания, забывание, просадка. Реакция — утешение, анализ системных провоцирующих факторов, корректировка барьеров.
• Рискованное поведение (осознанное принятие риска без злого умысла): сокращение процедуры для экономии времени, работа «на автопилоте». Реакция — коучинг, разбор последствий, устранение системных давлений (нормы выработки, дефицит времени).
• Прудовое/ублагивающее нарушение (осознанное пренебрежение риском, саботаж, работа в состоянии опьянения). Реакция — дисциплинарные меры до увольнения.

Критерий разделения должен быть зафиксирован в локальном нормативном акте (Положение о расследовании инцидентов) и известен всем сотрудникам. Анонимная система сообщений о небезопасных условиях/действиях (near-miss reporting) с обратной связью «что сделано» — обязательный элемент.

Практический алгоритм внедрения управления ХФ на действующем ОПО

Не пытайтесь сделать всё сразу. Начните с базового цикла:

1. Базовая оценка (Gap-анализ): пройдитесь по чек-листу HFACS на уровне организации. Оцените: есть ли учёт усталости в графиках? Соответствуют ли интерфейсы АСУ ТП стандартам? Как расследуются инциденты — ищут виновного или системные причины? Есть ли анонимное сообщение о ближних авариях?
2. Быстрые выигрыши (Quick wins): исправьте очевидные эргономические дефекты (подсветка пультов, шрифты на мониторах, шум в ПУ), введите чек-листы для критических операций, настройте систему анонимных сообщений с гарантированной обратной связью за 7 дней.
3. Пилотный проект на одном участке: выберите сложный технологический узел (например, установка каталитического крекинга или аммиачный цех). Проведите полный аудит ХФ: таск-анализ ключевых операций, оценка нагрузки оператора (метод NASA-TLX или упрощённый), анализ инцидентов за 3 года по HFACS. Разработайте и внедрите меры: переработка инструкций, симуляторные тренировки, корректировка графика смены.
4. Масштабирование и системная интеграция: включите требования к ХФ в корпоративные стандарты проектирования (для новых ОПО и модернизации), в систему управления изменениями (MOC), в критерии аудита ПБ, в KPI руководителей (не только LTIFR, но и количество сообщений near-miss, процент закрытых рекомендаций по ХФ).
5. Непрерывное улучшение: ежегодный пересмотр профиля рисков ХФ с учётом изменений в технологиях, персонале, законодательстве. Трендовые анализы инцидентов по уровням HFACS раз в полгода на уровне директора по ПБ/технического директора.

Типичные ошибки при работе с человеческим фактором

Ошибка	Почему это не работает	Правильный подход
Сведение ХФ к «обучению персонала» и плакатам «Безопасность — забота всех»	Обучение без эргономики, нормативных графиков и качественных процедур не устраняет системные провоцирующие факторы	Комплекс: проектирование под человека + процедуры + обучение + управление усталостью + культура
Использование только лаговых индикаторов (травматизм, аварии)	Реакция на последствия, а не на причины. Лидирующие индикаторы позволяют предотвратить	Введите лидирующие KPI: % сообщений near-miss с обратной связью, % операторов, прошедших симуляторную тренировку за год, количество закрытых рекомендаций по эргономике
Копирование чужих инструкций/чек-листов без адаптации под своё оборудование и людей	Формализм, недоверие персонала, ошибки на расхождениях	Разрабатывайте собственные документы на базе таск-анализа ваших процессов с участием операторов
Игнорирование «серых зон» ответственности при передаче смены, совместных работах, работе подрядчиков	Потеря ситуационной осведомлённости — частая причина аварий	Жёсткие протоколы передачи смены (вербализация + запись в журнал/ЭДО), единые разрешения на работы для подрядчиков с брифингом от заказчика
Оценка усталости только по табелю учёта рабочего времени	Табель не показывает качество сна, нагрузку в смене, время в пути, второстепенные работы	Внедрите субъективную/объективную оценку усталости перед сменой (чек-лист, актиграфия по добровольности) для критичных постов

Нормативная база в РФ: что обязательно, а что — рекомендательно

Прямого федерального закона «Об учете человеческого фактора» нет. Требования разбросаны по множеству актов. Ключевые для ОПО I–II классов опасности:

• ФЗ-116 «О промышленной безопасности ОПО», ст. 14 (требования к персоналу), ст. 16 (обучение), ст. 19 (расследование аварий). База для требования компетенций и расследования с учётом организационных причин.
• Постановление Правительства РФ № 1365 (Правила устройства, эксплуатации ОПО): п. 34–36 — требования к инструкции по ПБ, к передаче смены, к действиям в ЧС.
• Приказ Ростехнадзора № 37 (ПБ 03-606-03) — требования к обучению и проверке знаний. Устанавливает минимальные часы и периодичность, но не качество симуляторного обучения.
• ГОСТ Р 54934-2012 / ISO 45001 — система менеджмента Охраны труда. Раздел 6.1.2 (оценка рисков) и 7.2 (компетентность) требуют учёта человеческих факторов.
• ГОСТ Р ИСО 11064-1—7 — эргономические требования к центрам управления (ПУ). Применяется при проектировании/модернизации ПУ.
• РД 03-393-02 (необязательный, но де-факто стандарт) — методика расследования причин аварий. Содержит классификацию причин, включая организационно-управленческие.
• СанПиН 1.2.3685-21 — гигиенические нормативы микроклимата, шума, освещения, вибрации на рабочих местах операторов.

На практике: проверяющий Ростехнадзор смотрит на наличие процедур расследования с анализом организационных причин, на качество инструкций (понятны ли они оператору), на учёт режима труда/отдыха в графиках сменности, на результаты аттестации рабочих мест по условиям труда (класс 3.1 и выше — триггер для специальной оценки ХФ). Отсутствие системной работы по ХФ трактуется как нарушение ст. 14 ФЗ-116 (несоответствие персонала требованиям безопасности).

Сценарии принятия решений: как действовать в типичных ситуациях

Сценарий 1: Проектирование нового ОПО или масштабная модернизация

Включите специалиста по эргономике/ХФ в проектную команду на стадии ТЭО/ПД (проектная документация). Требования к ПУ, локальным постам, АСУ ТП, СКУД, маршрутам эвакуации закладываются в проектные решения. Переделка после ввода в эксплуатацию стоит в 10–50 раз дороже. Обязательна верификация интерфейсов АСУ ТП на тренажёре с участием будущих операторов до ПНР (предварительных испытаний).

Сценарий 2: Серия инцидентов одного типа (например, ложные пуски ПАЗ или ошибки переключения резервов)

Не назначайте переобучение всего цеха. Проведите таск-анализ конкретной операции: пошагово разберите, что делает оператор, какие сигналы воспринимает, какие решения принимает, под каким временным давлением. Часто причина — недоделка в логике АСУ ТП (например, отсутствие блокировки или неочевидное подтверждение), запутанная формулировка в инструкции, или привычное нарушение, ста ставшей нормой. Устраните системную причину, затем отработайте корректное действие на тренажёре.

Сценарий 3: Внедрение цифровых технологий (IIoT, цифровой двойник, оператор 4.0 — AR-очки, экзоскелеты)

Любая новая технология меняет когнитивную нагрузку и взаимодействие. AR-очки могут отвлекать, экзоскелеты — ограничивать подвижность в ЧС, ИИ-подсказки — формировать автоматизационную самоуверенность (automation complacency). Проводите оценку ХФ (Human Factors Integration) параллельно с техническими испытаниями. Пилот на 1–2 посты минимум 3 месяца с метриками: время реакции, количество ошибок, субъективная нагрузка (NASA-TLX), соблюдение процедур.

Сценарий 4: Работа с подрядчиками на ОПО

Подрядчики часто не знают специфику производства, устают от длительных переездов, имеют другую культуру безопасности. Требования: единый стандарт допуска (медицинский отбор, проверка компетенций по вашим процедурам), обязательный вводный инструктаж с практическим демонстрированием критических действий, куратор от заказчика на смену, включение подрядчика в систему near-miss reporting и расследование инцидентов с ними по тем же правилам Just Culture.

Чек-лист для самопроверки: зрелость управления ХФ на вашем ОПО

Пройдитесь по пунктам честно. Большинство «Нет» — зона приоритетных улучшений.

• Есть ли в организации утверждённая процедура расследования инцидентов с обязательным анализом организационных причин (уровни 3–4 HFACS)?
• Внедрена ли анонимная система сообщений о небезопасных условиях/действиях с обратной связью за фиксированный срок?
• Соответствуют ли графики сменности рекомендациям по управлению усталостью (ограничение ночных смен, восстановление, лимиты переработок)?
• Проведена ли эргономическая экспертиза ПУ и локальных постов за последние 3 года (или после модернизации АСУ ТП)?
• Есть ли симуляторные тренировки нестандартных ситуаций для операторов ПУ регулярно (минимум раз в квартал)?
• Инструкции по критическим операциям оформлены как пошаговые чек-листы с контрольными точками и проверены на понятность операторами?
• Работает ли процесс управления изменениями (MOC), запускающий пересмотр инструкций и переобучение при любом изменении технологии/Оборудования/ПО/Персонала?
• Есть ли локальный нормативный акт, разделяющий ошибку, рискованное поведение и прудовое нарушение с разными мерами реагирования (Just Culture)?
• Включены ли лидирующие индикаторы ХФ (near-miss rate, % закрытых рекомендаций, охват симуляторного обучения) в KPI руководителей и отчётность перед советом директоров/владельцем?
• Проводится ли таск-анализ новых или изменённых операций до ввода в эксплуатацию?

От чего зависит результат и что сделать следующим шагом

Эффективность управления человеческим фактором определяется не количеством написанных инструкций, а глубиной интеграции подхода в инженерные решения, организационные процессы и повседневную культуру. Начните с диагностики: соберите команду (технач, инженер ПБ, HR, оператор ПУ, представитель профсоюза) и за 2 часа пройдитесь по чек-листу зрелости выше. Выберите 1–2 самые болезненные зоны и запланируйте конкретные меры с ответственными, сроками и критериями готовности. Зафиксируйте это в плане мероприятий по ПБ на год. Результат — не ноль аварий (это идеал), а система, которая систематически находит и устраняет дыры в сыре до того, как они выстроятся в линию.

Материал носит информационный характер и не заменяет экспертизу квалифицированных специалистов по промышленной безопасности, эргономике и трудовому праву. Требования законодательства и отраслевых стандартов могут меняться; конкретные меры по учету человеческого фактора на ОПО должны разрабатываться с учётом заключения эксперта по промышленной безопасности, результатов специальной оценки условий труда и актуальных нормативных документов на дату принятия решений. При возникновении инцидентов или планировании изменений на ОПО I–II классов опасности обязательно привлекайте аккредитованных экспертов и согласовывайте действия с территориальным управлением Ростехнадзора.